様式第28号(第39条―第41条、第44条―第46条、第50条、第51条、第61条、第98条、第150条―第153条、第260条関係)
　　納入通知書　　　　	　　領収済通知書　　　　	　　領収証書　　　　	
　	納入者住所氏名	様	　	　	納入者住所氏名	様　	　	　	納入者住所氏名	様　	　	
	番号	第　　　　号	年度			番号	第　　　　号	年度			番号	第　　　　号	年度		
	科目	款	　	項	　			科目	款	　	項	　			科目	款	　	項	　		
		目	　	節	　				目	　	節	　				目	　	節	　		
	手数料額	金　　　　　　　　円也			手数料額	金　　　　　　　　円也			手数料額	金　　　　　　　　円也		
	納期限	即　　　　　　　　　時			納期限	即　　　　　　　　　時			納期限	即　　　　　　　　　時		
	納入の目的	　			納入の目的	　			納入の目的	　		
	納入の場所	　			納入の場所	　			納入の場所	　		
	　上記のとおり納付してください。
　　　　　年　　月　　日
佐那河内村長　氏名印　			　上記のとおり領収したので通知します。
　　　　年　月　日
佐那河内村
会計管理者　氏名様
収納金融機関名	領収済印			　上記のとおり領収しました。

　　　　年　月　日

収納金融機関名	領収印		
					　				　		
					消込	　						
	(収納金融機関保管)			(領収済通知整理簿)			(納入者に交付)