様式第27号
　	　	　　裏表紙末尾	
　納税通知書　　　No.　　　	　領収済通知書　　　No.　　　		　	領収証書	
					
　	納入者住所氏名	様	　	　	納入者住所氏名	様	　			第一期分	
									　	　	
											
	年度	会計			年度	会計			　		
											
									　		
	区分	科目	金額			区分	科目	金額					
											　	第二期分	
											　	　	
	税額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
																													　		
																															
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　		
																															
																													　	第三期分	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	
																															
																													　		
	計	　	　	　	　	　	　	　			計	　	　	　	　	　	　	　					
																					　		
																							
	納期限	　	納入の目的	　			納期限	　	納入の目的	　			　	第四期分	
													　	　	
			納入の場所	　					納入の場所	　					
													　		
	　上記のとおり第　　期分　　税を納入してください。なお、納期限までに納入しなかったため督促状の送付を受けたときは延滞金及び督促手数料を徴収することがありますからご注意ください。
　　　　年　月　日
佐那河内村長氏名　　　　印　			　上記のとおり領収しましたので通知します。
佐那河内村
会計管理者　氏名様
収納金融機関名	領収済印					
								　		
					　					
								　	第五期分	
								　	　	
										
					消込	　			　		
											
	(収納金融機関保管)			(領収済通知整理簿)