様式第22号
　債務負担行為台帳　	予算区分	議決年月日	期間	限度額	
	　	　	　	　	
　	事項名	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	
				　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

年度	支出予定額	財源内訳	歳入歳出予算計上額	支出済額	備考	
		特定財源	一般財源				
	予算区分	金額						
			国・県支出金	地方債	その他	計					
年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　				
年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　				
　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　				
注　「備考」の欄には計上した歳入歳出予算の議決年月日等を記載すること。