様式第19号(第28条関係)
その1　継続費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　繰越調書　
年度	　	会計	　	款	　	項	　	目	　	　	
区分	継続費の総額	財源内訳	年度継続費予算現額	支出済額及び支出見込額	残額	翌年度逓次繰越額	財源内訳	備考	
		国・県支出金	地方債	その他特定財源	一般財源	当該年度予算計上額	前年度逓次繰越額	計				繰越金	特定財源		
													国・県支出金	地方債	その他		
事業名	事業	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
節	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　(繰越予定調書にあっては、申請の際2部複写、決定通知の際3部複写とし、繰越調書にあっては、2部複写とする。)

その2　繰越明許費用
年度	　	会計	　	款	　	項	　	目	　	　	
区分	歳出予算額	財源内訳	支出済額及び支出見込額	不執行額	翌年度繰越額	財源内訳	備考	
		国・県支出金	地方債	その他特定財源	一般財源				既収入特定財源	未収入特定財源	一般財源		
									国・県支出金	地方債	その他	国・県支出金	地方債	その他			
事業名	事業	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
節	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　(繰越予定調書にあっては、申請の際2部複写、決定通知の際3部複写とし、繰越調書にあっては2部複写とする。)
その3　事故繰越し用
年度	　	会計	　	款	　	項	　	目	　	　	
区分	歳出予算額	財源内訳	支出負担行為額	内訳	支出負担行為予定額	翌年度繰越額	財源内訳	備考	
		国・県支出金	地方債　	その他特定財源	一般財源		支出済額	支出見込額	支出未済額			既収入特定財源	未収入特定財源	一般財源		
												国・県支出金	地方債　	その他　	国・県支出金	地方債　	その他　			
事業名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
節	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　「未収入特定財源」の欄には、調定未済額及び調定済未収入額を記載すること。
　2　「備考」の欄には、事故繰越しの理由を記載すること。
備考　(繰越予定調書にあっては、申請の際2部複写、決定通知の際3部複写とし、繰越調書にあっては2部複写とする。)