別記様式(第3条関係)
住居届
(　　年　　月　　日提出)　　
　佐那河内村長　　　　様	 職	　主な届出の理由
　　□新規
　　□転居
　　□契約関係の変更(契約の更新を含む。)
　　□家賃の額の改定
　上記事実の発生年月日	　　
　　□住宅の所有関係の変更
　　□支給要件の喪失
　　□その他

　　　年　　月　　日	
	氏名　　　　　　　　　印			
　住居手当に関する規則第3条の規定に基づき、居住の実情、住宅の所有関係等を届け出ます。(契約書所有権等証明書類の写し　　通添付)	
借家・借間(給与条例第十一条の二第一項第一号)	契約年月日	年　　　月　　　日	契約期間	年　　　月　　　日から　
年　　　月　　　日まで　	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　月　　日　	
	住宅の種類	□借家　　□借間　　□まかない付下宿	住宅の契約面積	m2　	
	住宅の所有者	続柄　 
(　　　　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄　 
(　　　　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人　□扶養親族	氏名
(　　　　　　)	共同名義人が	□いない
□いる	氏名　　　　　　　　続柄(　)
　　　　　　　　　　　　(　)
　　　　　　　　　　　　(　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　円
(　　年　　月　　日から)	左記家賃等には
　電気、ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)。
　食費等が含まれている(まかない付下宿代)。	
自宅(給与条例第十一条の二第一項第二号)	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　　月　　　日	
	住宅の所有関係	所有権のある住宅	□本人　　□	本人の扶養親族	□	職員である配偶者	□	職員である配偶者の扶養親族	所有権の保存又は移転の登記年月日
(　　年　　月　　日)	
			□一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
		その他の住宅	所有権を留保されている住宅	□本人　　□	本人の扶養親族	□	職員である配偶者	□	職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者

(　　　　　　　　　　　　)	
				□一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共同で購入しているときに限り記入)	
			譲渡担保の目的となっている住宅	□本人　　□	本人の扶養親族	□	職員である配偶者	□	職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者

(　　　　　　　　　　　　)	
				□一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有していたときに限り記入)	
	住宅の取得理由	□新築した　　□相続した　　□その他の取得理由
□購入した　　□贈与された	
	住宅の新築又は購入がなされた日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	同居者	□配偶者　　□一親等の血族又は姻族　　□その他	
	世帯主氏名(主たる生計維持者)	　	
□借家・借間
□自宅　(□給与条例第11条の2第2項第2号の新築又は購入に係る住宅(5年を経過する日　　年　月　日))	
　　　　上記のとおり	□確認する。
□確認し規則第4条第1項に規定する家賃の額に相当する額は　　　円であると算定する。	
　　　　　　年　　月　　日	村長認定印	処理	取扱者印	
	　	年　月　日から支給