様式第25号(第22条関係)(出納責任者選任(解任)承諾書)
 　　　　　　　　出納責任者選任(解任)承諾書
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　右の者が、何年何月何日執行の何何選挙における出納責任者に選任(出納責任者を解任)されることを承諾します。
 　　　　　　何年何月何日
候補者　氏名　印　 
 　推薦届出(代表)者　　　　様