様式第18号(第18条関係)(個人演説会等会場設備及び費用額の承認(変更)申請書)
何何第何号　　
何年何月何日　　
　佐那河内村選挙管理委員会委員長　　　　様
何施設管理者　氏名　印　　
個人演説会等会場の設備及び費用額の承認について(申請)
　公職選挙法施行令第119条第2項及び第121条の規定により、個人演説会等の開催のために必要な設備の程度その他必要な事項及びその公営のために納付すべき費用の額を次のとおり定め(変更し)たいので、承認されるよう申請します。
設備の名称	　	
演説会場にあてる場所	　	
同上面積	m2　　	
設備の程度	照明	電気　何ワット　　何箇	
	演壇	テーブル　何脚、いす　何脚	
	聴衆席	いす　何脚、ござ　何枚	
	弁士控室	テーブル　何脚、いす　何脚	
	人夫	　	
	その他	　	
納付すべき費用の額	昼間	平日	　	
		日曜	　	
		休日	　	
		土曜日の午後	　	
	夜間	　	
備考　建物の配置図に演説会場、弁士控室及び電気施設の取りつけ箇所等を示した略図を添付すること。