様式第16号(第16条関係)(個人演説会等施設使用可否の通知書)
個人演説会等の施設使用可否の通知書
選挙の種類	　	候補者氏名	　	
施設	名称	　	
	所在地	　	
使用日時	　	
使用可否	許可(制限許可)　(不許可)
何々(制限許可にあってはその許可の条件を、不許可にあってはその理由を簡明に記載すること。)	
摘要	　	
　公職選挙法施行令第117条第1項の規定により、上記のとおり通知します。
　　　　　何年何月何日
何施設管理者　氏名　印　　
　佐那河内村選挙管理委員会委員長　　　　様
　　(候補者　氏名　様)