様式第8号(第7条関係)(再交付申請書)
 　　　　　　　　　　　再交付申請書
 　一　紛失(破損・汚損)物件名
 　二　紛失(破損・汚損)年月日
 　三　紛失(破損・汚損)場所
 　四　紛失(破損・汚損)理由
 　五　紛失届出年月日
 　六　警察署名
 　　　何年何月何日執行の何何選挙における右の物件を紛失(破損・汚損)しましたので再交付してくださるよう申請します。
 　　　　　何年何月何日
候補者　　　　　　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　印　 
 　　佐那河内村選挙管理委員会委員長　　　　様	　	
備考　１　紛失の場合は、警察署長へ紛失届を提出し、その届出年月日及び警察署名を記載すること。
　　　２　破損・汚損の場合は、紛失届出年月日、警察署名の記載は不要であること。