様式第5号(第4条関係)(選挙事務所閉鎖命令書)
 　　第何号
 　　　　　　　　選挙事務所閉鎖命令書
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
 　一　選挙事務所設置場所
 　二　設置年月日
 　三　設置者氏名
 　　何年何月何日執行の何何選挙における右の選挙事務所は、何により公職選挙法第百三十条第一項(第百三十一条第何項)、(第百三十二条)の規定に違反して設置したものであるから、公職選挙法第百三十四条第一項(第二項)の規定により閉鎖を命じます。
 　　　　　何年何月何日
佐那河内村選挙管理委員会委員長　氏名　印　 
 　　　　　　　　　　様