様式第4号(第3条関係)(推薦届出者代表者証明書)
 　　　　　　　　推薦届出者代表者証明書
住所　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　 
 　右の者は、何何選挙候補者何某の推薦届出者の代表であることを証明します。
 　　　　　何年何月何日
推薦届出者　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　印　 
氏名　　　　　　　　印　 	　	
備考　推薦届出者全員の氏名を記載し、押印するものとする。