様式第3号(第3条関係)
(選挙事務所	設置
異動	承諾書)	

 　　　　　何年何月何日
何何選挙候補者　　　　　　　　　　 
氏名　印　 	 　右の者が、選挙事務所	推薦届出者代表者　　氏名　 	選挙事務所	　	
	設置
異動				
	届出書に記載のとおり選挙事務所を				
			設置
異動		
			承諾書		
	設置
異動				
	することを承諾します。