佐那河内村応援寄附金（ふるさと納税）申込書

                                                            　　令和　　年　　月　　日
　　佐那河内村長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申 込 者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご住所　〒　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、ふるさと「佐那河内村」を応援するため、次のとおり寄附を申し込みます。

	

　　　　　　　　　　　　　　　円 　 お礼品名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

使途の指定
	
※寄附の目的として、使途を指定される場合は、次のメニューの、□の中にﾚをご記入下さ

い。特にご指定がない場合は「村長にお任せ」とさせていただきます。

　□　環境・土地の保全及び循環型社会の構築等に関する事業

　□　子育て支援及び青少年健全育成等に関する事業

　□　教育環境整備等に関する事業

　□　防災・防犯対策及び救急・消防等の充実に関する事業

　□　村長にお任せ	

	
※納付方法を、次の中からお選び下さい。

　□　納付書（郵便振替）　　※振込手数料は不要です。

　□　指定口座へ振込み      ※振込手数料が必要です。

　□　現金書留              ※郵送料が必要です。

　□　その他      　        ※後日役場から連絡させていただきます。	
	
佐那河内村受付日	受　付　番　号	【お問い合わせ・送付先】
 〒771-4101　徳島県名東郡佐那河内村下字
             中辺71番地1
　  佐那河内村役場　企画政策課
　　電話番号　088-679-2973	
			
                                                 　  ＦＡＸ    088-679-2125